Przejdź do treści

Profilaktyka nowotworów u kobiet po 40. roku życia: co badać i jak często

Profilaktyka nowotworów u kobiet po 40. roku życia co badać i jak często

Masz czterdzieści kilka lat, ostatnią cytologię robiłaś „chyba po drugim porodzie”, o mammografii myślisz od zeszłej jesieni, a papierosy rzuciłaś — albo wciąż rzucasz. Nic nie boli, więc badania przegrywają z pracą, dziećmi i remontem. Tymczasem właśnie piąta dekada życia jest momentem, w którym kilka prostych badań, wykonywanych w stałym rytmie, robi największą różnicę. Poniżej kalendarz: cztery narządy, dla których istnieją badania przesiewowe, dwa, dla których ich nie ma, i sposób, żeby zmieścić to w jednym roku.

Dlaczego akurat po czterdziestce

Ryzyko większości nowotworów rośnie z wiekiem, ale nie równomiernie. Zachorowania na raka piersi zaczynają wyraźnie przybywać po 40.–45. roku życia, na raka jelita grubego — po pięćdziesiątce, a rak płuca jest dziś w Polsce najczęstszą nowotworową przyczyną zgonu kobiet i wyprzedził pod tym względem raka piersi. Każda z tych chorób ma długi okres, w którym nie daje objawów, a mimo to można ją wykryć.

Badanie przesiewowe to badanie wykonywane u osoby, która czuje się zdrowa. Ma sens tylko wtedy, gdy spełnione są trzy warunki: choroba rozwija się powoli, istnieje test wychwytujący ją wcześnie, a wcześniejsze leczenie rzeczywiście zmienia rokowanie. Dla piersi, szyjki macicy, płuc i jelita grubego te warunki są spełnione. Dla jajnika i trzonu macicy — nie, i dlatego tam zamiast kalendarza obowiązuje uważność na objawy.

Piersi: mammografia i miejsce USG

Podstawą jest mammografia. Program przesiewowy obejmuje kobiety w wieku 45–74 lat, a badanie powtarza się co 2 lata. Dwa zdjęcia każdej piersi, kilkanaście sekund ucisku, dawka promieniowania porównywalna z kilkoma tygodniami naturalnego tła. W dużych analizach regularny udział w takich badaniach zmniejsza umieralność z powodu raka piersi mniej więcej o jedną piątą — głównie dlatego, że zmiany o średnicy kilku milimetrów są wykrywane, zanim da się je wyczuć palcami.

USG piersi nie zastępuje mammografii, tylko ją uzupełnia. Jego miejsce jest tam, gdzie zdjęcie rentgenowskie widzi słabiej:

  • Gęsta tkanka gruczołowa. Na mammogramie gruczoł jest biały i guz też jest biały. Przy budowie opisywanej jako typ C lub D czułość mammografii spada, a USG pokazuje zmiany ukryte w „mlecznym” tle. Informacja o typie budowy znajduje się w opisie badania.
  • Wiek poniżej 45 lat. U młodszych kobiet gruczołu jest zwykle więcej niż tkanki tłuszczowej, dlatego przy guzku, bólu jednej piersi czy wycieku z brodawki zaczyna się od USG.
  • Zmiana wyczuwalna albo niejasna na zdjęciu. USG odróżnia torbiel od zmiany litej i pozwala celować igłą przy biopsji.
  • Okres między mammografiami. Guzek, wciągnięcie skóry lub brodawki, zaczerwienienie przypominające skórkę pomarańczy to powód do badania od razu, a nie w wyznaczonym terminie.

Jeśli w bliskiej rodzinie były zachorowania na raka piersi lub jajnika przed 50. rokiem życia, schemat populacyjny nie wystarcza: potrzebna jest konsultacja genetyczna, a przy potwierdzonej mutacji BRCA1/2 badania zaczyna się wcześniej i z udziałem rezonansu magnetycznego.

Szyjka macicy: cytologia co 3 lata albo test HPV co 5 lat

Rak szyjki macicy jest jednym z nielicznych nowotworów, których przyczynę znamy niemal w całości: odpowiada za niego przetrwałe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV HR). Od zakażenia do raka mija zwykle 10–15 lat, a po drodze pojawiają się zmiany przedrakowe, które można usunąć. Stąd dwa równoległe schematy dla kobiet w wieku 25–64 lat: klasyczna cytologia co 3 lata albo test HPV HR co 5 lat.

Dłuższy odstęp przy teście HPV nie jest oszczędnością, tylko wynika z jego czułości. Ujemny wynik oznacza, że nie ma wirusa, bez którego rak szyjki praktycznie się nie rozwija, więc ryzyko na najbliższe lata jest bardzo niskie. Cytologia ocenia już skutek — wygląd komórek — i pojedyncze badanie może przeoczyć część zmian, dlatego powtarza się ją częściej. Oba badania pobiera się identycznie: szczoteczką z tarczy i kanału szyjki, w kilkanaście sekund. Przy cytologii płynnej (LBC) z tej samej fiolki można wykonać obydwa.

Dodatni HPV: co to oznacza i po co kolposkopia

Dodatni wynik testu HPV nie jest rozpoznaniem raka ani nawet stanu przedrakowego. Mówi tylko, że wirus jest obecny. Zakażenie przechodzi w ciągu życia większość osób aktywnych seksualnie i u około 9 na 10 organizm usuwa je sam w ciągu jednego–dwóch lat. Znaczenie ma zakażenie, które się utrzymuje, oraz typ wirusa: typy 16 i 18 odpowiadają za mniej więcej 70% raków szyjki macicy.

Dalsze postępowanie jest uporządkowane. Przy dodatnim teście ocenia się cytologię z tego samego materiału. Jeśli wykryto typ 16 lub 18 albo cytologia jest nieprawidłowa (ASC-US, LSIL, HSIL), następnym krokiem jest kolposkopia — oglądanie szyjki w powiększeniu po naniesieniu roztworu kwasu octowego i płynu Lugola. Badanie trwa kilkanaście minut i pozwala pobrać wycinek dokładnie z miejsca, które wygląda podejrzanie. Jeżeli wirus jest obecny, ale cytologia prawidłowa i nie chodzi o typy 16/18, zwykle wystarcza kontrola po 12 miesiącach. Menopauza niczego tu nie kończy: zakażenie sprzed lat może ujawnić się po pięćdziesiątce, dlatego badania prowadzi się do 64. roku życia.

Płuca: niskodawkowa tomografia dla osób z wieloletnim paleniem

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie sprawdza się jako badanie przesiewowe — nie widzi guzków kilkumilimetrowych. Robi to niskodawkowa tomografia komputerowa (NDTK): kilkanaście sekund na wstrzymanym oddechu, bez kontrastu, z dawką kilkakrotnie niższą niż w tomografii diagnostycznej. W dużych badaniach coroczna tomografia u osób z grupy ryzyka zmniejszała umieralność z powodu raka płuca o 20–24%, a u kobiet efekt był co najmniej równie wyraźny jak u mężczyzn.

To badanie nie jest dla wszystkich. Ogólna zasada programów przesiewowych to wiek 55–74 lata i co najmniej 20 paczkolat palenia — u osób, które palą nadal albo rzuciły nie dawniej niż 15 lat temu. Paczkolata liczy się prosto: liczba paczek dziennie razy liczba lat. Paczka dziennie przez 20 lat to 20 paczkolat; pół paczki od osiemnastki do pięćdziesiątych ósmych urodzin — również. Kobiety często zaniżają ten rachunek, bo „paliłam tylko towarzysko”, tymczasem dziesięć papierosów dziennie przez czterdzieści lat spełnia kryterium.

U osoby, która nigdy nie paliła, tomografia przesiewowa przynosi więcej fałszywych alarmów niż korzyści. Co innego objawy: kaszel trwający ponad 3 tygodnie albo zmiana charakteru kaszlu „palacza”, krwioplucie, chrypka, duszność, nawracające zapalenia płuc w tym samym miejscu wymagają diagnostyki niezależnie od wieku i liczby paczkolat.

Jelito grube: kolonoskopia albo test FIT od 50. roku życia

Rak jelita grubego niemal zawsze wyrasta z polipa, a przemiana trwa około 10 lat. Kolonoskopia jest więc wyjątkowa wśród badań przesiewowych: nie tylko wykrywa, ale i zapobiega, bo polipy usuwa się w trakcie tego samego badania. Punkt startu to 50. rok życia; przy prawidłowym wyniku kolejne badanie planuje się zwykle po 10 latach. Jeśli rak jelita wystąpił u rodzica lub rodzeństwa, zaczyna się wcześniej — około czterdziestki albo 10 lat przed wiekiem zachorowania krewnego.

Alternatywą jest test FIT, czyli immunochemiczne badanie kału na krew utajoną. Próbkę pobiera się w domu, bez diety i bez przygotowania, a badanie powtarza co 1–2 lata. Trzeba pamiętać o jednym: dodatni FIT nie jest diagnozą, tylko skierowaniem na kolonoskopię, i odłożenie jej „bo pewnie hemoroidy” przekreśla sens całego badania.

Jajnik i trzon macicy: nie ma badań przesiewowych, więc liczą się objawy

Tu uczciwa odpowiedź brzmi: nie istnieje badanie, które wykonywane u zdrowych kobiet zmniejszałoby umieralność z powodu raka jajnika. Ani coroczne USG, ani marker CA-125 nie zdały tego egzaminu w dużych próbach — dawały wiele fałszywie dodatnich wyników i operacji bez korzyści. Rak trzonu macicy też nie ma przesiewu, ale ma coś w zamian: w około 90% przypadków wcześnie daje objaw, którego nie sposób przeoczyć.

  • Krwawienie po menopauzie. Każde — także jednorazowe plamienie — po 12 miesiącach bez miesiączki wymaga USG przezpochwowego z pomiarem endometrium. W większości przypadków przyczyna jest łagodna, ale w kilku na sto jest nią rak, a wtedy tygodnie mają znaczenie.
  • Krwawienia przed menopauzą, które zmieniły charakter: między miesiączkami, po stosunku, wyraźnie obfitsze lub dłuższe niż dotąd.
  • Wzdęcie i powiększanie się obwodu brzucha, które nie mija, tylko utrzymuje się przez większość dni przez ponad 3 tygodnie.
  • Ból w podbrzuszu lub miednicy, szybkie uczucie pełności po kilku kęsach, częste parcie na pęcherz — jeśli są nowe i powtarzają się przez kilkanaście dni w miesiącu.

Objawy raka jajnika łatwo wziąć za kłopoty trawienne, dlatego tak często kobieta trafia najpierw na dietę eliminacyjną. Jeżeli dolegliwości trwają tygodniami, pierwszym badaniem jest USG przezpochwowe: głowica znajduje się kilka centymetrów od jajników i macicy, więc widać torbiele, zmiany lite, płyn w miednicy i grubość endometrium. Dopiero obraz USG razem z markerami pozwala zdecydować, co dalej.

Co realnie zmniejsza ryzyko

Badania wykrywają chorobę wcześniej, ale jej nie zapobiegają — poza kolonoskopią i leczeniem zmian szyjki. Ryzyko zachorowania zmienia przede wszystkim kilka rzeczy, których skuteczność jest dobrze policzona.

  • Rzucenie palenia. Palenie odpowiada za 8–9 na 10 raków płuca, a także zwiększa ryzyko raka szyjki macicy, bo utrudnia eliminację HPV. Po 10 latach bez papierosa ryzyko raka płuca spada mniej więcej o połowę w porównaniu z osobą, która pali dalej.
  • Masa ciała. Tkanka tłuszczowa po menopauzie staje się głównym źródłem estrogenów. Otyłość zwiększa ryzyko raka trzonu macicy 2–3-krotnie, a także raka piersi po menopauzie i raka jelita grubego.
  • Alkohol. Nie ma dawki obojętnej dla piersi: każde 10 g czystego alkoholu dziennie — mały kieliszek wina — podnosi ryzyko raka piersi o około 7%.
  • Ruch. 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo wiąże się z niższym ryzykiem raka jelita grubego, piersi i trzonu macicy, niezależnie od masy ciała.
  • Szczepienie przeciw HPV. Najskuteczniejsze przed rozpoczęciem współżycia, ale dorosła kobieta też może o nie zapytać — zwłaszcza po leczeniu zmian szyjki. Dla córek i synów w wieku szkolnym to po prostu element kalendarza.

Jak zaplanować badania w roku

Najprostszy sposób to powiązać badania ze stałą datą — miesiącem urodzin albo początkiem roku szkolnego — i rozłożyć je na dwie tury. Wiosną wizyta ginekologiczna z USG przezpochwowym i badaniem piersi, a przy tej okazji cytologia lub test HPV, jeśli wypada termin. Jesienią mammografia w roku, w którym przypada, oraz — zależnie od wieku i historii palenia — test FIT lub kwalifikacja do tomografii. Jedna kartka z datami ostatnich badań, trzymana w telefonie, rozwiązuje problem „chyba trzy lata temu”.

Część ginekologiczną da się zamknąć jedną wizytą. Dla orientacji w kosztach: w warszawskim centrum RS-MED konsultacja z USG narządów miednicy mniejszej kosztuje 450 zł, USG piersi — 250 zł, cytologia płynna — 150 zł, test HPV — od 225 zł, cytologia razem z testem HPV — 350 zł, kolposkopia — 350 zł. Na wynik testu HPV czeka się 3–5 dni roboczych, na cytologię płynną do 21 dni roboczych. Skierowanie ani ubezpieczenie nie są potrzebne; wystarczy numer PESEL albo dokument tożsamości.

Placówka mieści się na Targówku, przy ul. Głębockiej 9/U1, i przyjmuje także w soboty do 17:00, co dla wielu pracujących kobiet rozstrzyga sprawę. Pacjentkom z zagranicy, którym wygodniej czytać cyrylicą, informacje organizacyjne podaje osobna wersja strony — частный гинекологический центр в Варшаве — z tym samym cennikiem i godzinami przyjęć. Mammografię, tomografię i kolonoskopię wykonują pracownie wyspecjalizowane; lekarz prowadzący pomoże ustalić ich kolejność.

Co z tego zapamiętać

Cztery badania mają udowodniony wpływ na przeżycie: mammografia co 2 lata między 45. a 74. rokiem życia, cytologia co 3 lata albo test HPV co 5 lat do 64. roku życia, kolonoskopia lub test FIT od pięćdziesiątki i niskodawkowa tomografia płuc dla kobiet w wieku 55–74 lat z co najmniej 20 paczkolatami palenia. Dla jajnika i trzonu macicy zamiast kalendarza obowiązuje zasada: krwawienie po menopauzie i dolegliwości brzuszne trwające tygodniami sprawdza się od razu. Reszta to konsekwencja — badanie wykonane raz daje spokój na chwilę, a dopiero powtarzane w terminie rzeczywiście chroni.

Artykuł sponsorowany